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        一步步摘下肝病大國的“帽子”

        來源:i北方新聞網  發布時間:2023-01-31  瀏覽:8108  字體【 【關閉】
         

        病毒性肝炎是影響我國人群健康的主要疾病,也是國家衛生行政部門確定的需要優先控制的重大傳染病。

        由于病毒性肝炎導致的嚴重疾病負擔,共和國成立以來,我國政府在普及初級保健服務、加強疾病監測網絡建設、改善飲水和食品衛生、控制傳染病暴發方面開展了大量工作,尤其是近40年,在控制病毒性肝炎方面投入了大量的人力、經費,實施一系列保障措施。
        20世紀80年代起,我國采取“預防為主,防治結合”的措施來控制病毒性肝炎的流行,通過實施甲肝和乙肝疫苗免疫策略,降低了甲肝和乙肝的感染率和發病率;通過加強飲水和食品衛生,減少了甲肝和戊肝的發??;通過控制醫源性傳播,加強血液和血制品監管,遏制乙肝、丙肝經血液傳播;通過健康教育,提升了公眾對病毒性肝炎的防控意識。尤其是在預防接種方面,我國先后將乙肝疫苗和甲肝疫苗納入國家免疫規劃,讓兒童免受乙肝和甲肝病毒的感染。
        策略:“預防為主,防治結合”
        1.流行病學調查數據為決策提供了依據
        診斷試劑的研發和使用可以提高疾病的診斷水平,也為評估疾病負擔和流行規律奠定基礎。我國的科研工作者緊跟國際發展,積極探索和研究檢測病毒性肝炎的診斷試劑。
        1980年后,我國能夠利用國外引進的檢測方法開展甲肝的抗體檢測。20世紀80年代,我國自主研發的乙肝病毒表面抗原檢測試劑上市,為開展乙肝的診斷和評估感染水平提供了非常重要的工具。1991年,北京醫科大學人民醫院陶其敏教授和馮百芳教授研制成功我國第一代丙肝抗體檢測方法。此后,我國的病毒性肝炎能夠分型進行報告,準確性和可靠性逐步提高。1991—1995年,北京醫科大學莊輝教授牽頭研制了戊型肝炎抗體酶聯免疫試劑盒、戊型肝炎病毒核酸逆轉錄聚合酶鏈反應法試劑盒,提高了戊肝的診斷水平。
        在獲得診斷檢測試劑的基礎上,我國先后開展四次全國血清流行病學調查。
        1979年,我國在全國209個縣對27萬人進行了病毒性肝炎感染率調查。結果發現,甲肝抗體陽性率為71.4%,乙肝病毒表面抗原流行率為8.75%,提示我國人群存在較高的病毒性肝炎疾病負擔。這次調查結果成為我國開始將病毒性肝炎列為重點控制疾病的重要依據,也是病毒性肝炎高疾病負擔問題首次引起高度關注。
        1992年,我國又在145個國家級疾病監測點,對67017名1~59歲人群開展病毒性肝炎的血清流行病學調查。研究結果確定了我國病毒性肝炎感染的年齡、人群和地區分布特征,摸清了我國病毒性肝炎的感染率和患病的基本情況。
        2006年,為評價國家防控病毒性肝炎的效果,衛生部在160個縣開展了1~59歲人群的乙肝血清流行病學調查,共調查81775人。調查結果顯示,年齡在15歲的人群乙肝病毒表面抗原攜帶率顯著下降,接種乙肝疫苗的人群較不接種疫苗的人群下降更加顯著。
        2014年,我國再次對31772名1~29歲人群進行乙肝血清流行病學調查,發現15歲以下人群乙肝病毒表面抗原流行率為1.08%,5歲以下為0.32%。
        上述四次調查的數據,為國家制定病毒性肝炎防治策略提供了科學的決策依據。
        2.預防接種為主策略,有效降低了疫苗可預防疾病的感染率
        近40年間,我國在預防接種、血液篩查、診療服務的監管方面都采取了有力措施。在綜合性防控措施中,預防接種的效果尤為顯著。
        經廣泛論證和研究,1992年,我國將乙肝疫苗納入兒童計劃免疫管理,為新生兒提供預防接種服務,并取得顯著成效。
        2002年1月1日,乙肝疫苗正式被納入國家兒童免疫規劃。2005年,衛生部出臺《疫苗流通和預防接種管理條例》,新生兒乙肝疫苗預防接種實現了完全免費。近年來,我國新生兒出生24小時內乙肝疫苗的及時接種率,由1992年的22%提高至2019年的96%,全程3針乙肝疫苗接種率由1992年的不足30%上升至2019年的99%。
        甲肝疫苗被納入國家免疫規劃后,我國適齡兒童接種率達到了98%,甲肝的發病率也從1990年的52.6/10萬降至2019年的1.38/10萬,2008—2011年和2012—2016年甲肝報告發病數較2004—2007年明顯下降。
        2012年10月,我國自行研發、在全球率先批準上市戊肝疫苗。根據戊肝的流行特征,戊肝疫苗的接種對象為16歲及以上的高危人群,主要推薦用于戊肝病毒感染的高危人群,如慢性肝病患者、育齡期的婦女、群居的老年人、學生或部隊官兵,以及從事餐飲業、畜牧養殖、疫區旅行者等。
        3.加強診療服務監管,有效控制了醫源性感染
        我國先后出臺《傳染病防治法》《醫療機構管理條例》《醫院感染管理辦法》等法規及一系列規范性文件,不僅降低了乙肝、丙肝的感染率,也減少了其他血液傳播疾病的發生。
        在臨床診斷和治療方面,2005年,中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會聯合發布《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱《指南》);2010年、2015年和2019年,《指南》被先后修訂,更符合我國實際,并與國際上各大指南接軌,對規范我國乙肝診治、加強患者管理和提高療效具有重要指導意義。
        2004年,上述兩個學術機構共同發布《丙型肝炎防治指南》;2015年和2019年,《指南》也被先后修訂,規范了丙肝的預防、診斷和抗病毒治療。為更好地規范慢性肝炎的預防、診斷和治療,助力實現世界衛生組織提出的“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛生威脅”的目標,我國還制定了其他的臨床實踐指南。
        4.實施安全注射和血液篩查,避免了血液途徑傳播疾病的危險
        20世紀80年代起,我國開始針對獻血源篩查乙肝病毒表面抗原。2000年后,一次性接種器材逐漸替代了玻璃注射器,減少了在預防接種過程中血液傳播疾病的危險。2001年,國家質量監督檢驗檢疫總局發布《獻血者健康檢查要求》;2011年,國家質量監督檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會對此進行了修訂。
        目前,我國血液供應均來自自愿無償獻血者,100%的捐獻血液都經過了輸血傳播性感染的篩查,大大減少了傳染病經血液途徑傳播的風險。
        2015年以后,我國還對乙肝病毒表面抗原陰性獻血者進行乙肝病毒DNA的篩查和檢測,以及丙肝抗體陰性者丙肝病毒RNA的檢測,大大降低了因輸血和血制品引起乙肝、丙肝病毒感染的風險。
        此外,2003年起,我國開始對孕婦進行艾滋病毒、梅毒和乙肝病毒表面抗原的篩查;2015年,對所有孕婦進行免費篩查,對乙肝病毒表面抗原陽性母親的新生兒同時用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯合免疫,進一步提高了阻斷乙肝病毒母嬰傳播的成功率。
        5.政策干預提高了治療性藥物的可獲得性
        治療乙肝和丙肝的藥物價格一直是影響藥品獲得性和實施抗病毒治療的障礙。在政府談判和協調下,我國治療乙肝藥品替諾福韋酯的價格從2014年的1490元/月,下降至2016年的490元/月,2019年降至17元/月。
        2020年,我國治療乙肝藥品的價格繼續下降,每年費用不到200元。藥品價格降低后,獲得性和可負擔性大幅提高。
        2017年,國家食品藥品監督管理局陸續批準了丙肝直接抗病毒藥物在中國上市,為丙肝患者帶來了福音,療程縮短到3個月至半年,持續病毒學應答率在95%以上。
        6.通過加強宣傳教育和立法,促進社會公平
        長期以來,公眾對病毒性肝炎的疾病及感染途徑存在認識誤區,不能區分不同傳播途徑的疾病。這不僅造成社會歧視的發生,也影響合理防控策略的實施。
        國家衛生健康委結合預防接種宣傳周和世界肝炎日活動,開展病毒性肝炎的預防、篩查、診斷和治療的知識普及,指出科學研究和科研論文要為指導臨床診療服務,提高專業人員和公眾的知識水平。中國肝炎防治基金會每年都會結合工作重點,針對貧困地區和弱勢群體開展宣傳動員,以消除地區和性別差異,體現公平性和均等化。
        為提高健康素養、消除乙肝歧視,2005年,人事部和衛生部發布《公務員錄用體檢通用標準(試行)》,提出在體檢表中取消乙肝病毒標志物檢測;2007年,勞動和社會保障部和衛生部聯合發布行政規章,提出保護乙肝病毒感染者的就業權利和隱私權,要求用人單位不得以慢性乙肝病毒感染為由拒絕招用或者辭退員工。
        2009年,國務院頒布《中華人民共和國食品安全法實施條例》,規定食品行業用人單位不得因求職人員感染乙肝病毒而不錄用;2010年,人力資源和社會保障部、衛生部、教育部三個部門聯合發布《關于進一步規范入學和就業體檢項目維護乙肝表面抗原攜帶者入學和就業權利的通知》,取消入學和就業的乙肝檢查項目;2010年頒布的《普通高等學校招生體檢工作指導意見》中也取消限制攜帶者專業選擇的條款;2012年發布的《公務員錄用體檢標準》中還規定,除特警職位外,乙肝病毒攜帶者可錄用為公務員。
        在上述法律法規頒布后,乙肝病毒攜帶者的入學、就業權利得到進一步保障。
        成效:大幅降低病毒性肝炎發病率
        實踐證明,我國實施“預防為主,防治結合”的病毒性肝炎綜合防控策略是行之有效的。
        其中,我國全人群甲肝發病率從1990年的52.6/10萬降至2019年的1.38/10萬。通過實施國家乙肝疫苗免疫規劃,2014年,中國30歲以下人群乙肝病毒表面抗原攜帶率為4.4%,較1992年的10.1%下降56%。
        同時,全國適齡兒童乙肝疫苗接種率在不同地區和性別之間已經沒有差別。據調查的數據推算,1992—2018年,我國兒童乙肝病毒感染者減少超過400萬例,因慢性乙肝病毒感染導致的死亡減少超過500萬例。這是人類防控疾病史上典型的成功案例。
        在丙肝防控方面,通過加大對采供血機構的監管,通過立法控制血源性傳播,2017年,我國丙肝感染例數估計為959萬例。此外,近年一些地區研究顯示,我國丁肝抗-HDV流行率在0.11%~0.30%,整體較低,但相關流行率研究較少。未來,隨著丁肝抗病毒藥物上市,有必要對我國丁肝流行率做進一步調查。
        中國在控制病毒性肝炎方面作出了巨大貢獻,適齡兒童甲肝疫苗、乙肝疫苗接種已達到很高的覆蓋率,不僅超過西太平洋地區國家的平均水平,也領先于全球其他很多國家。
        但是,由于我國既往慢性感染者數量巨大,距離實現WHO提出的“到2030年,慢性乙肝的有效診斷率達到90%,治療率達到80%”的消除病毒性肝炎公共衛生威脅的目標還有很大差距。
        我國既往感染病毒性肝炎的慢性感染者被診斷和治療的比例較低,能規范化抗病毒治療的比例更低,需要盡快出臺政策,加強篩查診療服務,以促進更多的慢性感染者得到及時的治療。
        此外,應盡快出臺新的病毒性肝炎防治規劃。
        《中國病毒性肝炎防治規劃(2017-2020)》在促進病毒性肝炎的防控中發揮了重要作用。為進一步降低病毒性肝炎新發感染,提高感染者的診斷率和治療率,需要有關部門出臺新的防治規劃,制定相應的政策和保障措施,落實病毒性肝炎的篩查、診斷和治療政策,制定篩查、診斷和治療的技術指南,對監測、篩查、診斷、治療和預防的措施等進行規范管理。

        責任編輯:丁一
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